三个经间期出血确诊，诊断为啥差那么多

外科门诊最常只见的病因之一就是「早产不调」，2009 年第 19 届 FIGO 小组会议上达成协议原则上，所有的「早产不调」都用「间歇功能性乳腺肿胀」来称谓。「早产不调」其实简单，却是让很多医生头心痛的问题，因为引致间歇功能性乳腺肿胀的病因有很多种，如何合理的病因肿胀理由并采行合理的外科手术手段，这个亦然。让我们到时来看几个病患者，找找感：

病患者一

24 岁，从未婚育，有历史学者，避避孕药。因「早产洗澡一周后少许肿胀 3 天」确诊，早产洗澡后从未家室，无腹心痛，稍感消化不良。病患者既往早产规律功能性，5/30 天，无类似于既往历史学者。

外科体检只见内少许淡血功能性新陈代谢物，睾丸柔软，无接触功能性肿胀，无举心痛。乳腺附带外从未拿单及间歇功能性。

基本功能体检：尿早产试验中（-），B 极限上会乳腺短等待时间个数，粘液 6.5 mm，右边侧输卵管可只见一个数 3 cm 囊功能性回音一区，临近只见小腿频率，卵巢或许。血常规及心血管机能无间歇功能性。

病患者二

27 岁，从未婚育，有历史学者，近半年内从未家室。早产后一周肿胀的情况下已经断断续续三年多了，不是每次都有，肿胀量少，间歇性腹心痛。2013 和 2014 年平外做了睾丸刮片和 B 极限显示短等待时间，当时医生问道有一点内新陈代谢失调，肉草药调经，肉了之后很久没肿胀。2016 年 3 年末 10 日因为再行次轻微肿胀确诊，末次早产是 2 年末 21-26 日。病患者既往早产规律功能性，7/30 天，无类似于既往历史学者。

外科体检：只见内少许黄绿色血迹，睾丸柔软，无接触功能性肿胀，无举心痛。乳腺附带外从未拿单及间歇功能性。

基本功能体检：尿早产试验中（-），B 极限上会乳腺个数短等待时间，粘液厚 16 mm，内侧输卵管从未只见间歇功能性。血常规及心血管机能无间歇功能性。

病患者三

25 岁，从未婚育，有历史学者。于经期第十天无措施后服用毓婷一粒，三天后开始肿胀，到时是黑色，后少许鲜血，已短等待时间 5 天，每日量少于短等待时间早产量。病患者既往早产规律功能性，5/30 天，无类似于既往历史学者。

外科体检：只见内少许黄绿色血迹，睾丸柔软，无接触功能性肿胀，无举心痛。乳腺附带外从未拿单及间歇功能性。

基本功能体检：尿早产科学实验（-），B 极限上会乳腺个数短等待时间，粘液厚 6 mm，内侧输卵管从未只见间歇功能性。血常规及心血管机能无间歇功能性。

上面三个病患者外为早产规律功能性的年轻从未怀孕女功能性，从细菌功能性来看很两者之间似，都是因为间歇功能性乳腺肿胀确诊，那么这三个病患者病因外科手术究竟原则上呢？到时别急，让我们到时将病因步骤捋捋清楚。

FIGO 须知中对间歇功能性乳腺肿胀的概念是指出自于乳腺腔的肿胀，必须无关来自指甲，，睾丸，泌尿道，，直肠的肿胀；有历史学者的必须无关一切早产两者之间关的乳腺肿胀，具体步骤只见下图：

在标准化查问病症时要忽略其所：

◆年龄组，既往早产情况下，早产周期，早产短等待时间天数，究竟曾经有过早产间歇功能性情况下并外科手术过，用药情况下如何；

◆及避孕药情况下；

◆究竟有内新陈代谢病因，比如病变病因，垂体瘤等，究竟有心血管机能障碍功能性病因；

◆近来究竟有服药历史学者，比如紧急情况下口服避孕药药，促输卵管药品或抗凝药品。

标准化的体格体检仅限于：

◆ 全身体格体检：血压，心率，环境温度，呼吸，全身指甲究竟有肿胀点，究竟有冠心病自若，究竟不存在病变肿大；

◆外科体检：究竟有裂伤，睾丸情况下，究竟有浸润或接触功能性肿胀，乳腺个数，形状，附带一区究竟有包块。

基本功能体检按需选择, 建构年龄组各种因素一区别对待：

13～18 岁：青少年仅有是输卵管障碍引致，因为 HPO 直线发育不成熟或调节间歇功能性。另外有 19% 的病患者或许不存在潜在心血管机能障碍；

19～39 岁：此年龄组段仅有与早产，系统功能性间歇功能性，输卵管障碍，激素口服避孕药药应用于及乳腺粘液炎症有关。乳腺粘液癌少只见；

40 岁以上：此年龄组段输卵管机能下降，无输卵管功能性肿胀增多，与乳腺粘液炎症或癌，乳腺粘液变小或乳腺肌瘤，乳腺腺肌症有关。

所有病患者都能够顺利完成的体检仅限于：

◆HCG：仅限于尿早产试验中，血 HCG 测定，无关早产两者之间关病因；

◆血常规：理解究竟冠心病；

◆心血管机能：无关心血管机能障碍功能性病因；

◆指甲 B 极限：究竟不存在乳腺输卵管的器质功能性病变，理解乳腺粘液厚度。

多种不同情况下下其他可选体检项目：

◆病变机能：理解究竟有病变机能间歇功能性。甲亢或高血压都与间歇功能性乳腺肿胀有关，稍长期早产不规律功能性病患者录用体检；

◆功能性激素测定：肝细胞诱各种因素，雄激素，卵巢生成素，雄激素，泌乳素，孕酮。稍长期早产不规律功能性病患者录用体检；

◆测量基础环境温度（BBT）：坚称与输卵管有关的肿胀，病患者自己在家测量外可；

◆ MRI：在指导乳腺肌瘤外科手术时简单，偏爱是乳腺变大，帕金森氏症肌瘤及肌瘤出发点的情况下下；

◆组织学样本体检：乳腺粘液活检，宫腔镜指引下乳腺粘液样本，病因功能性刮宫。年龄组极限过 45 岁，录用为一线体检。

理解病因步骤后，让我们再行重新再来三个病患者：

病患者一：病症野外，体格体检无类似于，基本功能体检断定右边侧输卵管可只见一个数 3 cm 无回音一区，临近只见小腿频率。

病患者二：有间歇功能性乳腺肿胀外科手术历史学者，体格体检无类似于，基本功能体检上会乳腺粘液厚 16 mm。

病患者三：有服用紧急情况下口服避孕药药历史学者，体格体检和基本功能体检无间歇功能性。

很值得注意，这三个病患者虽然都仅限于间歇功能性乳腺肿胀，但病因和病因绝不两者之间同。在顺利完成病因时，到时顺利完成尿早产体检，无关了早产两者之间关病因，血清体检无关血清系统病因，体格体检无关其他部位引致的肿胀。三例病患者外没类似于病症。

病患者一病因：输卵管期肿胀或卵巢机能不全

出发点：病患者既往早产规律功能性，肿胀等待时间仅限于早产末期，肿胀等待时间短，量少。通过外科体检从未只见睾丸间歇功能性，基本功能体检无关早产引致的肿胀，B 极限从未断定乳腺肌瘤，乳腺粘液浸润或值得注意的乳腺粘液炎迹象，右边输卵管或许已形成卵巢。

年轻从未怀孕女功能性间歇功能性乳腺肿胀的理由仅限于：①输卵管期肿胀: 时有发生在里外输卵管期的肿胀，或时有发生在早产洗澡后 7 天左右边，肿胀量较少，短等待时间 12～72 小时，或许与输卵管期雄激素不稳固功能性有关，相当多间歇性轻微腹心痛、胀心痛; ②卵巢机能不全：表现为短等待时间早产来临前的少量肿胀短等待时间至早产来潮。

输卵管期肿胀是因为输卵管期激素改变引致乳腺粘液的不稳固脱落而引致的肿胀，医学上的病因都是到时无关器质功能性病变后再行能得出这个病因。基础环境温度测定（BBT）是推论究竟输卵管的最简单易行的方法，输卵管后基础环境温度升高 0.3℃～0.5℃，断定环境温度回升后时有发生了肿胀，就很也许是输卵管期肿胀了。

BBT 也是推论究竟不存在卵巢机能不全的好办法。通常输卵管的早产周期湿度两者之间＞10 天，卵巢机能不全的病患者湿度两者之间等待时间缩减，BBT 湿度两者之间＜10 天，建构卵巢末期的酪氨酸水准下降可病因为卵巢机能不全。

卵巢机能不全还可以通过卵巢末期的酪氨酸水准顺利完成病因，目前卵巢机能不全的病因依据尚从未划一，由于酪氨酸新陈代谢具有不稳固功能性功能性的不同之处，因此，野外卵巢期第 5、7、9 天的静脉血测定 P 水准，如果 3 次测定的外值 P＜47. 55 nmol/L，上会不存在卵巢机能不全。也有古籍把卵巢末期单次 P＜31. 7 nmol/L 作为病因卵巢机能不全的指标。

对于此类病患者，可以到时采行测量 BBT 的办法来推论到底是输卵管期肿胀还是卵巢机能不全，再行选择外科手术手段。经常时有发生的输卵管期肿胀，相当多可以发挥作用，不能够外科手术，如果一再时有发生就能够在输卵管前后应用于雄激素或酪氨酸外科手术，外科手术后如果无效能够重新体检，看究竟病因有误。而卵巢机能不全主要外科手术方法是卵巢支持，早产周期的后半周期补充酪氨酸，从早产第 14～16 天开始，连续用 10～14 天。

病患者二病因：乳腺粘液浸润

出发点：病患者有一再时有发生的输卵管前后间歇功能性肿胀情况下，外科体检从未只见睾丸间歇功能性，基本功能体检 B 极限上会乳腺粘液硬化，从未断定乳腺肌瘤，输卵管。后来对该病患者实行了诊刮术，术后病理上会：乳腺粘液浸润。

很值得注意，这个病患者虽然是在输卵管期前后时有发生间歇功能性肿胀，但她的乳腺粘液厚度极限过了早产末期的范里外，而且有多次肿胀历史学者，对于此类病患者来问道，首到时要考虑到的不是输卵管期肿胀，而是能够无关乳腺粘液究竟时有发生了病变。

在年轻从未婚女功能性中，虽然乳腺粘液浸润、乳腺肌瘤、腺肌症，乳腺粘液恶变和炎症的情况下较少，通常就会首到时考虑到顺利完成病因功能性刮宫或宫腔镜等体检，但当时有发生多次肿胀，B 极限上会粘液硬化时，及时顺利完成病因功能性刮宫或宫腔镜体检还是很有必要的。

极限过 40 岁的女功能性，输卵管机能逐步衰退，肝细胞对功能激素激感功能性下降使肝细胞发育障碍，相当多不能输卵管或即使输卵管也因卵巢机能不全而加剧间歇功能性乳腺肿胀，乳腺粘液稍长期仅限于雄激素诱因状态，加剧粘液炎症，短等待时间功能性的粘液炎症从简单型的发展到复杂型，严重的的发展为不典型炎症或恶变，偏爱是肥胖，有糖尿病，高血脂，乳腺炎症病症的病患者。有指征的病因功能性刮宫或宫腔镜很有意义，外可以肠胃又可以赢取乳腺粘液的病理学病因。

病患者三病因：激素撤走功能性肿胀

出发点：病患者有服用紧急情况下口服避孕药药历史学者，外科体检和基本功能体检外无类似于，虽然也是在输卵管期时有发生肿胀情况下，但与输卵管期肿胀无关，是用药后的激素撤走功能性肿胀。肿胀不多，等待时间不稍长，不能够外科手术，可以观察肿胀情况下，等待自然血止。

参考古籍：

1. FIGO 关于育龄期间歇功能性乳腺肿胀的病因分类. 受精卵医学华尔街日报，2013, 22(12): 963-966.

2. 吕淑霞. 育龄妇女间歇功能性乳腺肿胀的理由及病理分析. 中国妇幼保健，2016, 31(3): 489-490.

3. 贺丰杰，邵体贴，朱丽红等．里外绝经期妇女早产改变及两者之间关各种因素的调查分析. 中国妇幼健康研究, 2007, 18(6): 485—487．

4. 张炜. 经间期肿胀的病因与诊治. 简便外科华尔街日报,2016,32(12): 887-890.

5. 研究院外科学分会内新陈代谢学组．间歇功能性乳腺肿胀病因与外科手术须知. 中华外科华尔街日报, 2014,49(11):801-806.

6. Crawford NM, Pritchard DA, Herring AH, et al．Prospective evaluation of the impact of intermenstrual bleeding on natural fertility．Fertility and Sterility, 2016, 105(5): 1294－1300.

7. Munro MG，Critchley HO，Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years．Fertil Steril, 2011, 95(7) : 2204-2208．

编辑： 高瑞秋